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Cure Anoressia
Buone notizie per la cura dei disturbi del comportamento alimentare. Uno studio pubblicato sul prestigioso American Journal of Psychiatry illustra i vantaggi dell'approccio basato sulla psicoeducazione e sull'auto-aiuto
Almeno per quanto riguarda la bulimia nervosa, la partecipazione a sessioni di auto-aiuto basate sull'utilizzo di un manuale sembra accompagnarsi ad un sensibile miglioramento della sintomatologia. Secondo gli autori dello studio, un gruppo di clinici che operano in Canada, l'utilizzo di un manuale di auto-aiuto produce una riduzione del ciclo . Il miglioramento non coinvolge il complesso del disagio psicologico, ma solo quello specificamente attivo nella sintomatologia bulimia.
Carter JC, Olmsted MP, Kaplan AS, McCabe RE, Mills JS, Aimé A: Self-help for bulimia nervosa: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 2003; 160: 973-978
Lo studio è interessante perché basato su di una metodologia rigorosa, anche se il campione coinvolto è limitato: 85 pazienti, delle quali 28 assegnate ad un manuale di auto-aiuto incentrato su di un modello cognitivo della bulimia; 28 assegnate ad un manuale di auto-aiuto incentrato su un modello di autoefficacia non specificamente rivolto a pazienti con bulimia nervosa; 29 assegnate ad una lista di attesa, senza trattamento ma con periodica rivalutazione dello stato clinico sino ad inserimento in un programma terapeutico ambulatoriale.
Soprattutto interessante è l'osservazione che anche solo la prospettiva di effettuare un trattamento produce dei miglioramenti. Nel gruppo "lista d'attesa", infatti, circa il 31 % delle partecipanti ha manifestato significativi miglioramenti durante il periodo di attesa, confrontabili con quelli riportati dalle pazienti migliorate seguendo un manuale di auto-aiuto. Lo studio sembra indicare che la decisione di intraprendere un trattamento per un disturbo del comportamento alimentare innesca un "circolo virtuoso" che conduce ad un alleviamento dell'ansia ingenerata dalla sintomatologia, ed un miglioramento generale dei sintomi più disfunzionali. Non è sufficiente, ma è abbastanza per sostenere l'utilità di diffondere e sostenere strategie che migliorino la conoscenza di questi disturbi, e facciano comprendere a chi ne soffre l'utilità di intraprendere trattamenti specifici.
Si tratta di una osservazione già sperimentata nei programmi di trattamento per la tossicodipendenza. Il paziente che comincia a prospettarsi l'utilità ed i vantaggi di un trattamento tende già, di per sé, a manifestare una migliore disponibilità per gli interventi terapeutici, facilitando in tal modo il proprio percorso verso la guarigione o lo stabile compenso.
Sulla base di queste osservazioni, Prochaska e Di Clemente hanno sviluppato un modello da loro indicato come "modello degli stadi del cambiamento". Prochaska e Di Clemente hanno identificato tre fasi, che comprendono: 1) l'intenzione e l'impegno a cambiare; 2) una azione specifica volta al raggiungimento di un reale cambiamento; 3) il mantenimento del cambiamento ottenuto (Prochaska e Di Clemente, 1983). Sulla base di queste osservazioni è stato elaborato un modello a 6 stadi, che comprende:
- una fase detta di "pre-contemplazione", nella quale il soggetto non ha consapevolezza dei rischi e dei problemi associati al suo attuale comportamento;
- una fase detta di "contemplazione", nella quale il soggetto comincia a prefigurarsi rischi e problemi legati al proprio comportamento e valuta l'opportunità di intraprendere un qualche cambiamento;
- un fase detta di "determinazione", nella quale il soggetto fa propria la decisione di intraprendere un cambiamento più o meno radicale del proprio comportamento riconosciuto come disfunzionale;
- una fase detta di "azione", durante la quale il soggetto intraprende azioni volte a modificare il proprio comportamento;
- una fase detta di "mantenimento", nella quale il soggetto deve essere aiutato ad evitare la ricaduta nelle condotte disfunzionali abbandonate;
- una fase detta della "ricaduta", che comprende il ripristino parziale o totale, momentaneo o duraturo, di condotte disfunzionali in precedenza abbandonate, fase durante la quale il soggetto deve essere aiutato a ripercorrere le fasi di "contemplazione", "determinazione" e "azione" senza essere travolto o demoralizzato dal senso di colpa per quello che è percepito come un insuccesso.
L'interesse del modello di Prochaska e Di Clemente consiste proprio nell'avere incorporato nel processo di cambiamento il momento della ricaduta, considerato da tanti altri approcci come segnale di esito negativo del trattamento. Il momento della ricaduta è in realtà percepito da molti soggetti come un momento di violazione del protocollo terapeutico, che si accompagna a sensi di colpa e sentimenti di ridotta autostima o di depressione. Spesso ne conseguono sentimenti svalutativi, che possono precipitare atteggiamenti tipo "tutto-o-nulla" ("se sbaglio una volta sbaglierò sempre", oppure "se ho fatto una infrazione tanto vale farne tante", etc), con una ripresa compulsiva delle condotte disfunzionali.
Nei disturbi del comportamento alimentare alcuni autori hanno riconosciuto una componente tossicomania, ed in realtà in una percentuale modesta ma significativa è possibile osservare lo sviluppo di condotte assimilabili alla tossidocipendenza in corso di anoressia (soprattutto per eccitanti), e più frequentemente in corso di bulimia nervosa (alcool ed altre sostanze psicoattive).
La tendenza alla ricaduta in pazienti con disturbo del comportamento alimentare è una possibilità, ma alla luce dei suggerimenti di Prochaska e Di Clemente è importante riuscire a sostenere il paziente anche nei momenti più critici.
E' importante rassicurare il paziente che un solo passo falso non pregiudica l'intero programma di trattamento, e che la percezione della ricaduta segnala di per sè la possibilità di intraprendere il cambiamento, dal momento che non si ha ricaduta senza un precedente cambiamento. E' utile anche favorire l'analisi dei passaggi che hanno preceduto o seguito la ricaduta, alla ricerca di strategie che possano funzionare una prossima volta. E' altrettanto importante che sia sottolineato il significato di "scelta" implicita in una ricaduta, poichè viene privilegiato in tal modo il valore della volontà, mobilizzabile in una direzione ma anche in quella opposta.
Prochaska JO, Di Clemente CC: Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, & Practice, 1982; 19: 276-288
Prochaska JO, Di Clemente CC: Stages and process of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 1983; 51: 390-395
